尽管健康社会决定因素（Social Determinants of Health, SDH）相关研究历经三十余年发展，健康不公平程度的改善进展仍十分有限。SDH框架虽已重塑全球卫生话语体系并指导政策修辞，但知识向变革性行动的转化仍显不足。证据与影响之间的鸿沟不

　　尽管健康社会决定因素（Social Determinants of Health, SDH）相关研究历经三十余年发展，健康不公平程度的改善进展仍十分有限。SDH框架虽已重塑全球卫生话语体系并指导政策修辞，但知识向变革性行动的转化仍显不足。证据与影响之间的鸿沟不仅源于政治约束，亦与SDH研究自身的导向运动与健康期刊官网、方法及实践密切相关。研究人员识别出当前研究在主题、方法及知识生产主导权三个维度的核心局限：主题层面存在描述性研究占主导、有效政策干预证据不足、对结构性决定因素及政治经济学的关注薄弱、对气候变化、数字化及商业决定因素等新兴驱动因素的探索滞后等问题；方法学层面存在政策研究、实施研究、建模分析及参与式方法应用不足，且持续存在数据缺口；研究实践层面存在多学科协作缺失、社区与政策制定者参与及领导不足、全球卫生研究中权力动态不平等的问题，均制约了SDH学术成果的变革潜力。研究人员提出SDH研究需向“能动-行动”导向重构：聚焦解决方案与实施路径，推进方法学多元性，构建多部门参与式知识生产体系，优化沟通与政策参与机制，改革研究激励、资助与治理体系。通过将SDH研究重新定位为政治与制度变革的积极贡献者，研究人员可更有效地支持公平且可持续的健康结局，以应对当前全球背景下健康公平议题日益边缘化的挑战。

　　过去三十年间，健康社会决定因素（Social Determinants of Health, SDH）已成为阐释健康不公平的核心框架。继2008年世界卫生组织健康社会决定因素委员会（Commission on Social Determinants of Health, CSDH）的开创性工作及大量以社会流行病学为基础的研究成果发表后，学界已达成广泛共识：人群日常生活条件及对权力、财富与资源的差异化获取，是导致群体内部及群体间健康不公平的主要根源。这一框架重塑了全球卫生话语，进入政策语言体系，并为多项战略与宣言提供了理论支撑。尽管SDH对健康不公平贡献的证据基础日益坚实，但健康不公平的改善进展仍令人失望。虽然部分国家间的不公平程度因经济增长、减贫、教育与营养改善及卫生服务优化而有所收窄，但多数国家内部的不公平程度呈扩大趋势，这与SDH研究的指数级增长形成鲜明反差——知识积累并未带来公平的同步提升，甚至部分目标（如CSDH设定的目标）远未实现。此外，SDH话语向卫生、社会及经济政策具体实施的转化十分有限：尽管卫生政策文件引言中日益频繁提及社会决定因素并做出修辞性承诺，但其极少成为干预工作的核心焦点，也未获得相称的资金支持。卫生部门仍优先关注医疗服务提供、疾病特异性干预及个体层面风险因素，而健康不公平的结构性驱动因素（如经济不平等、社会保护缺口、劳动力市场失衡、税收制度、结构性歧视、冲突、环境退化及政治权力分配）仍被多数卫生战略边缘化。证据与行动间的鸿沟引出一个核心问题：为何SDH研究的激增并未推动减少健康不公平的更果断有效行动？不利政治环境、紧缩政策及对团结的承诺下降无疑是关键因素，尤其部分强国政治运动兴起，质疑甚至重构“公平”内涵。但若仅聚焦政治因素，可能忽视SDH研究自身的属性、导向与实践对其政策相关性与变革潜力的限制。本文基于为2025年世界卫生组织《健康社会决定因素公平世界报告》开展的文献综述与研讨（文献以英文为主，研讨参与者覆盖多区域），指出SDH研究在内容、方法及实践层面的核心缺口，回应“问题仅源于政治”的反驳，并提出SDH研究向更高能动性与影响力重构的方向。

　　SDH文献的核心局限在于过度聚焦问题识别与描述。社会流行病学在记录收入、教育、职业、种族、性别、地域等分层因素与健康结局梯度的关联方面成效显著，为证实健康不公平具有系统性、社会决定性与可避免性奠定了基础。但描述性研究的主导地位已带来边际收益递减：多数语境下，健康不公平的存在与方向已无争议，核心疑问转向“如何减少不公平”。当前研究需构建人群层面证据与个体临床结局间的桥梁：SDH研究虽已充分证实系统性不公平，但向个体层面影响的转化探索不足，限制了其对临床医生与卫生系统实践的指导价值。例如，证实经济匮乏加剧慢性病负担的人群数据，需明确关联至糖尿病血糖控制、心房颤动心血管事件率等临床指标——贫困人群不良结局风险高出20%–50%。此类关联可赋能医疗服务提供者将SDH筛查纳入常规实践，指导个性化干预（如定制化社会处方）与政策倡导，推动描述性流行病学向精准公共卫生转型，从而缩小不公平。现有研究极少严谨检验可规模化解决社会决定的政策措施：何种政策组合最有效、在何种条件下有效、跨部门互动机制如何，仍待深入探索；对克服实施障碍（如政治经济学中的权力不对称、财政约束、制度惰性与政治变革阻力）的策略关注更少，导致政策制定者与社区常仅获得详尽的公平挑战诊断，却缺乏可行的行动指引。健康不公平由经济体系、权力关系及偏袒特定群体的Kaiyun Sports政策选择生成并维持，但多数SDH研究仅将这些力量视为背景条件而非分析对象，对利益、意识形态、治理安排及国家与全球经济结构的互动机制探讨不足——这些力量既塑造社会决定的分布，也决定应对这些问题的政策空间。现有研究虽充分证实上述因素对健康不公平的影响，但缺乏对其干预路径的认知与参与，导致建议易陷入技术官僚主义，脱离现实约束。气候变化、数字化、健康商业决定因素及武装冲突加剧等新兴健康公平决定因素正深刻重塑社会经济条件，产生重大健康影响，且这些动态因素与现有不公平相互交织，常放大脆弱性。但相关研究仍呈碎片化，未充分整合至主流SDH框架，限制了健康公平研究在动态全球语境中的相关性。此外，对多重社会决定的交互作用、交叉性、累积效应及社会生态多层级（个体、家庭、社区、社会）影响的研究仍显不足。尽管“结构性决定因素”常被修辞性提及，但对其开展实质性、实践性研究以支撑政策行动的工作仍十分有限：结构性决定因素常通过近端指标（如收入、教育）操作化，而未剖析种族主义、性别歧视等生成这些梯度的结构性力量，这种路径易使不公平去政治化，模糊变革的杠杆点。

　　社会流行病学在SDH研究中的主导地位也带来方法学局限。流行病学方法虽适用于识别关联与梯度，但在复杂系统中的因果推断、政策设计及实施路径分析方面能力不足，导致SDH研究在解决方案有效性方面的定量证据有限。政策与实施研究方法——如卫生政策与系统研究（含政策分析）、现实主义评估及实施科学——在SDH领域应用仍不足。这些方法旨在理解干预措施在实践中的运作机制、语境对结局的塑造作用及政策适配与规模化的路径（含克服实施障碍），其应用不足制约了从SDH原则向持续行动转化的经验积累。例如，收入不平等与健康不公平关联的大量证据并未推动多数高收入国家实施持续性再分配政策，而针对部分中等收入国家有条件现金转移支付的政策与实施研究，则有效支撑了政策落地。建模方法亦具未被充分挖掘的潜力：模拟模型、微观模拟及系统动力学模型可用于评估政策选项的分布影响、探索权衡关系及分析长期公平效应，但此类工具极少被用于SDH政策选项评估。这些缺口部分源于数据缺陷对证据基础的削弱：CSDH发布近二十年后，多数国家仍缺乏按核心公平分层因素分层的健康结局与社会决定因素的常规、可分解数据，且随着人口与健康调查（Demographic and Health Surveys, DHS）的终止，这一状况可能在多国进一步恶化；现有数据常呈跨部门碎片化，未实现支持综合分析的关联。SDH研究可推广社区示范点作为随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs）的准实验替代方案：RCTs虽为因果推断的金标准，但因伦理顾虑、规模限制及语境异质性（如在不同场景中测试全民基本收入或社区振兴项目），常不适用于结构性SDH干预。以南非健康创新实验室、HIV社区主导试验及巴西家庭补助金（Bolsa Família）评估为代表的示范点，通过纵向混合方法设计提供严谨的现实世界证据，可生成资源约束下有效干预的可迁移经验。尽管人工智能可能加剧健康不公平，但其在解决SDH研究缺口中的潜在作用（含数学建模）仍未得到充分关注。人工智能虽非万能，但若以合乎伦理的方式应用，可支持数据整合、预测建模、情景规划与政策模拟，对其系统性探索的缺失是当前研究的一大遗憾。

　　除研究内容与方法的局限外，SDH研究的实施主体及与社会政治进程的嵌入方式亦存在缺陷。健康公平与社会决定因素本质上具有多部门属性，但研究仍由卫生研究人员与机构主导，这可能边缘化经济学、政治学、社会学、心理学、组织理论与法学等理解并影响结构性决定因素的关键学科视角，也可能导致卫生部门利益凌驾于需主导社会决定行动的其他部门利益之上——这一现象被称为“卫生帝国主义”。需加强研究人员的跨学科培训，突破学科壁垒，以协作应对SDH的复杂性。受健康不公平影响的社区参与度亦常不足，此类社区极少主导SDH研究，多数研究将其视为探究对象而非知识生产的合作伙伴，可能忽视生活经验、本土知识与社区定义的优先事项，削弱研究发现的正当性与相关性。这种缺失也忽视了社区在减少健康不公平行动中的主导作用——如HIV运动推动抗逆转录病毒药物可及性的成功经验，即由受影响社区驱动知识议程与政策行动，但这一社区主导模式未在SDH研究中得到广泛复制。此外，与政策制定者的互动常不足或介入时机过晚：研究议程多由学术激励驱动，而非政策需求；研究发现以符合学术激励的格式与渠道传播，常与决策进程脱节。研究极少匹配政策与预算周期，研究人员虽难以应对多数政策制定者狭窄的政治空间与短期时间视野，但结果仍是证据生产与政策采纳间的持续鸿沟。SDH研究的学术导向也塑造了其语言与话语，常忽视健康城市运动等实践导向路径：专业术语与规范模糊性虽可保障技术正当性，使政策议程在政局变动中持续，但也导致非学术受众难以理解。媒体互动有限且多为偶发，而非战略性参与。与多数学术研究类似，SDH研究的复杂性与呈现模式难以说服公共卫生界广泛群体，且当前受众日益习惯通过社交媒体与短视频获取知识，而非长篇论述文本。最后，研究内部的权力动态需更严格审视：资助优先序、作者署名实践与制度层级可能复制全球与地方不公平，优先呈现高收入环境与精英机构的声音。尽管“去殖民化全球卫生（含全球卫生研究）”的呼声日益高涨，且中低收入国家开展的SDH研究逐步增加，但该领域仍由英文文献、高收入国家研究人员或各国精英主导，期刊政策虽逐步改革，但仍对非学术群体、非英语知识及直接支撑社区领导与政策行动的知识存在准入壁垒。

　　针对SDH研究缺陷的批评，一种合理回应是：进展受限的核心约束是政治而非科学。持此观点者认为，健康不公平的证据基础已足够广泛、连贯且具说服力，缺乏的不是更优研究，而是紧缩政策、市场导向政策范式、民主倒退、对公平关注的反弹及商业与精英利益影响力上升等语境下的政治意愿。若政府不愿或无法实施再分配政策，研究人员改变实践可能难以产生实质影响。这一批评触及核心事实：健康不公平由政治选择生成并维持，研究本身无法克服根深蒂固的权力关系。但若将问题简化为政治与研究的二元对立，可能忽视知识生产本身即嵌入政治进程的本质。金登（Kingdon）曾提出政策变革窗口的三要素：明确界定的问题、可用且可行的解决方案、有利的政治语境或时机，三者结合方能推动变革。政治并非作用于中立证据的外部力量，相反，证据塑造政治议程，框定可行方案，并为行动者提供论证、叙事与抗争工具。SDH研究虽已权威界定健康不公平问题，但这一成就仍偏重高收入国家；SDH研究人员更需提供当前政策与财政环境下可实施的机制证据，而非仅提出规范性建议。现有SDH研究虽分析严谨，但影响力有限，部分原因在于其常回避优先序设置、可行性、实施序列及阻力克服等问题。对不公平的描述性记录无论道德感召力多强，若未挑战现状受益者的利益与制度，也未阐明可行行动路径，在政治上可能缺乏动能，甚至反复呈现不公平扩大趋势而无配套行动路径分析，可能导致政策制定者与倡导者产生宿命论。SDH研究虽无法超越政治的首要性，但可更直接、战略性地与之互动：需将证据更紧密地链接至政策周期，吸纳政策制定者参与，通过培育与政治家及社区的关系，甚至阐释证据知情处方如何推进政治议程，助力创造政治可行时机。聚焦政策设计、实施约束与政治经济学动态的研究，可识别变革杠杆点、机会窗口及跨部门联盟构建策略，此类研究虽必然遭遇阻力，但比抽象研究更能支撑行动者在政治约束下开展工作。本文认可过去二十年SDH研究在议程设置、倡导与规范变革中的贡献，也承认存在深度参与政治并指导行动的SDH研究范例，且并不认为改革研究实践即可自动实现证据向行动的转化。核心问题并非SDH研究是否重要，而是其是否充分赋能推动变革性变革所需的行动。在公平与团结面临日益严峻挑战、研究资助本身日益政治化的当下，维持现状绝非选项。

　　在此背景下，知识与科学可作为抵御反团结力量的关键壁垒，但必须明确回应健康公平被推进或受阻的政治条件。证据仅是SDH改革的要素之一，但仍是必要要素。SDH数据与研究需向“能动性”重构——即理解其在现实政治与制度约束下赋能、支撑并维持行动的能力。SDH研究人员需致力于创造并培育政策机会窗口，在金登提出的三要素中主动作为，甚至在罕见情况下成为金登强调的推动变革的核心“政策企业家”。提升SDH行动能动性需变革研究主题、设计、实施与传播方式。首先，SDH研究需更聚焦解决方案，甚至优先考虑解决方案：系统分析跨部门政策选项，关注实施路径，明确阐释干预措施与现有制度及权力关系的互动机制；研究需从泛化的行动呼吁转向明确“何种政策有效、对谁有效、在何种条件下有效、成本如何”，并将变革理论嵌入研究设计，阐明证据预期贡献于公平结局的路径；同时需充分纳入气候变化、人工智能等新兴重要领域，探索不同决定因素的关联机制。其次，需提升SDH研究生产与使用主体的多样性：多部门挑战需多部门知识生产，包括加强跨部门主题协作，卫生部门在适当情境下让渡领导权，与政策制定者、实践者及公民社会开展实质性协作；参与式与共同生产的研究路径可提升相关性、正当性与问责性，尤其需以受健康不公平影响社区的视角与领导为核心。第三，需积极推广方法学多元性：除社会流行病学外，需扩大卫生政策与系统研究、实施科学、政治经济学分析及可评估分布影响与长期情景的建模方法的应用；解决持续存在的数据缺口——尤其通过构建可分解、可关联的数据系统——至关重要；人工智能等新兴工具若以合乎伦理、透明的方式应用（尤其需通过审视模型训练源文本解决大语言模型偏差问题），可支撑上述工作；同时需加强研究人员的跨学科培训，突破学科壁垒，协作应对SDH的复杂性。第四，需变革SDH研究的传播模式：旨在影响政策与公共讨论的证据需以可及、政策相关的格式呈现，辅以关于可行性、权衡与协同效益的清晰叙事；将媒体（含社交媒体）与决策进程的战略性互动视为研究实践的有机组成部分，而非事后补充；学术期刊虽仍具重要作用，但也需向环境、政治学、城市规划等其他部门期刊拓展发表渠道；尽管存在风险，人工智能在基于研究项目为不同受众定制传播产品方面潜力巨大，但任何传播均无法替代上述政策行动者的实质性互动。最后，需改革学术机构中SDH研究及研究人员的激励机制，以支撑其在SDH行动中的能动性角色，纠正当前的错位：核心举措包括强化国家层面的中介机构与个人，链接研究与政策，将政策影响置于研究目标的核心，而非仅以发表与报告为终点；同时需为政策与跨学科SDH公平研究提供可持续资助，以填补当前缺口并推进优先议题。以上述方式重构SDH研究虽无法单独解决健康不公平背后的政治挑战，但在多重危机叠加、公平与团结面临日益严峻威胁的当下，仅聚焦问题描述的研究已不再足够。SDH研究虽不对健康不公平的改善滞后负全部责任，但其确实限制了潜在行动的范围。从证据积累向能动导向研究的转型，是使知识成为健康公平持续斗争中有意义资源的最佳路径，也是助力研究人员推动政策窗口开启、推进这一斗争的核心举措。